Dossier : Fibromyalgie

• Qu'est-ce que c'est ?
 

La fibromyalgie est actuellement définie comme un état douloureux musculaire diffus évoluant de façon chronique, associé à une asthénie (fatigue générale), une raideur matinale, des troubles du sommeil.

 

La fibromyalgie est une affection récemment identifiée en tant que telle en rhumatologie. Elle est encore bien mystérieuse et sa fréquence est probablement sous-estimée.
 

Les statistiques américaines estiment que la fibromyalgie toucherait 3,4 % des femmes et 0,5 % des hommes. Au Canada, la fibromyalgie représenterait 23,4 % des nouvelles consultations des rhumatologues.
Bien qu'identifiée dès le début du XX^e siècle, et alors dénommée fibrosite, la fibromyalgie a longtemps été considérée comme une affection d'origine psychologique en raison de l'état anxieux très souvent associé.
La fibromyalgie est aussi souvent appelée "syndrome polyalgique idiopathique diffus" ou Spid. Le terme de syndrome indique qu'il s'agit d'un ensemble de signes, de symptômes plus que d'une maladie bien précise ; idiopathique suggère un mécanisme inconnu (voir fiche D'où cela vient-il ?).
En 1990, l'American Collège of Rheumatology a proposé, dans un but épidémiologique, un certain nombre de critères :

• Douleurs diffuses (dans la colonne vertébrale et les quatre membres) évoluant depuis au moins trois mois, parfois nocturnes. Des douleurs qui s'accompagnent d'une sensation de fatigue ou de tension musculaire plus ou moins permanente, de raideur matinale, variable d'un jour à l'autre, d'une semaine à l'autre, soulagée par la chaleur, le repos, aggravées par le froid, le stress, les positions statiques prolongées.

• Douleur à la palpation digitale (d'environ 4 kg) d'un certain nombre de points sensibles (11 sur 18) tels que l'occiput, la colonne cervicale inférieure, les trapèzes et le sus-épineux au niveau de l'épaule, la deuxième côte, l'épicondyle du coude, le quadrant supéro-externe de la fesse, le grand trochanter de la hanche, le genou près de l'interligne interne.

Le point douloureux est considéré comme positif s'il est réellement douloureux et non simplement sensible. Le diagnostic de fibromyalgie est retenu si les deux critères sont réunis et si la douleur étendue dure depuis au moins six mois.
La fibromyalgie est dite primitive si elle n'est associée à aucune autre affection, et secondaire ou concomitante si elle accompagne d'autres maladies telles que l'hypothyroïdie, l'hépatite virale, la polyarthrite rhumatoïde, le lupus et bien d'autres maladies plus rares.

Douleurs de fibromyalgie : quelques explications

 

Par : Pierre Arsenault Ph.D., M .D

Le syndrome fibromyalgique se caractérise par l'existence de douleurs diffuses depuis plus de trois mois avec au moins 11 points sur 18 points de sensibilité propre aux fibromyalgiques. Une fatigue soutenue ainsi qu'un sommeil non réparateur s'ajoutent souvent à la présentation clinique de ces patients.

Malgré ces critères, il n'est pas toujours simple de poser un diagnostic de fibromyalgie. Des études présentées récemment au congrès de L'AMERICAN PAIN SOCIETY démontrent qu'il existe à la fois des individus faussement considérés fibromyalgiques (faux positifs) mais aussi d'autres qui ne sont pas identifiés comme fibromyalgiques alors qu'ils le devraient (faux négatifs). L'absence de marqueur biochimique ou radiologique n'est pas sans compliquer cette situation. Il est toutefois de plus en plus probable qu'on ne devrait pas inclure tous les fibromyalgiques dans une même catégorie. De fait, il existerait des sous-groupes de fibromyalgiques. Cette hypothèse expliquerait pourquoi, dans de nombreux essais cliniques, les succès thérapeutiques ne s'élèvent souvent qu'à 50% des patients. Des recherches sont en cours pour regrouper les patients aux caractéristiques communes.

Habitués à porter un diagnostic précis sur la base de données cliniques fondées sur un questionnaire et un examen physique détaillés, les médecins peuvent devenir hésitants à porter le diagnostic de fibromyalgie en absence de confirmation par des examens para cliniques spécifiques (laboratoires sanguins notamment) Cette hésitation est compréhensible et le plus souvent salutaire dans la mesure où elle ne cache pas une méconnaissance du syndrome. Toutefois, au cours des dernières années, la profession médicale a été considérablement informée sur ce syndrome si bien qu'aujourd'hui rares sont les médecins qui ne connaissent pas bien ce syndrome. En parallèle, des chercheurs sont en quête de marqueurs biologiques pour combler ce manque à gagner du côté para clinique.

La complexité de la présentation clinique chez certains patients est déroutante pour le corps médical. Comment expliquer la multitude de symptômes somatiques et viscéraux chez certains patients. Il est très tentant de conclure que de tels patients souffrent de troubles de « somatisation ». La « somatisation » étant définie comme un ensemble de plaintes physiques dont l'origine est essentiellement psychologique (définition résumée). Malheureusement, devant les nombreux symptômes des patients porteurs de fibromyalgie, plusieurs intervenants qui ne sont pas au fait de la littérature scientifique, continue à croire en ce diagnostic.

Il faudrait être très prudent avant d'avancer un diagnostic de somatisation chez des patients avec poly symptomatologie. Les recherches fondamentale et clinique qui ont actuellement cours sur la fibromyalgie amènent d'importants éclaircissements sur les mécanismes physiopathologiques en jeux. Nous répondrons brièvement, dans ce numéro, à deux questions :

 

Comment expliquer la persistance de douleur dans le temps chez un patient fibromyalgique (au repos ou actif) ?

 

 

Les recherches sur les patients porteurs de diverses douleurs chroniques démontrent qu'il existe des changements biochimiques au niveau de la région de la corne dorsale de la moelle épinière (voir figure 1) (Réf. 1). Les conditions favorisant ces changements biochimiques ne sont pas encore connues, mais il est certain que des stress ou des traumatismes répétés facilitent ce phénomène. Une fois ces changements « installés », la moelle épinière elle-même se met à transmettre des informations de douleur au niveau des centres supérieurs (au cerveau) et ce, sans que des blessures ou des traumatismes nouveaux ne surviennent en périphérie (au muscle, à la peau, etc.). Chez les fibromyalgiques ce phénomène est maintenant démontré (Réf. 2).

Dans des conditions normales, des mécanismes fournis par dame « nature », interviennent pour calmer la douleur que transmet la corne dorsale de la moelle épinière. On appelle ces mécanismes de modulation, les contrôles inhibiteurs diffus (ou cidns). Ces mécanismes prennent naissance au niveau de certaines régions du tronc cérébral (voir figure 1) (Réf. 1) et viennent agir exactement là où la moelle épinière est devenue « excitée ». Or, nos recherches à l'UQAT montrent que ces mécanismes sont dysfonctionnels chez les fibromyalgiques (ils ne fonctionnent pas ou peu) (Réf. 3).

Donc, les fibromyalgiques ont toutes les raisons au monde d'éprouver des douleurs diffuses. Ils ont d'une part, une atteinte de la moelle épinière, et d'autre part, une incapacité à compenser (voire calmer) la douleur qui émane de la moelle épinière. Ils deviennent donc plus sensibles aux nouvelles stimulations nociceptives (blessures douloureuses) et, dans certains cas, même à des stimulations qui ne devraient pas être nociceptives (simple contact physique par exemple). Ce phénomène est connu sous le terme d'allodynie. Pour utiliser une métaphore, c'est comme ajouter un peu « d'huile sur le feu ».

 

Comment expliquer la coexistence de symptômes musculo-squelettiques et de douleurs viscérales (thoraciques, abdominales et/ou pelviennes)?

 

 

Depuis quelques années déjà, des chercheurs ont démontré que les afférences douloureuses provenant des tissus mous, des muscles et des organes internes (viscères) convergent au niveau de la corne dorsale de la moelle épinière (voir figure 2) (Réf. 4). Ce phénomène est appelé de la « convergence viscéro-somatique ». Il n'est donc pas étonnant que les patients fibromyalgiques éprouvent à la fois des douleurs musculo-squellitiques et au thorax, à l'abdomen et/ou même dans la région pelvienne. Ce mécanisme peut expliquer les douleurs intestinales, les douleurs gynécologiques, les douleurs urinaires par exemple.

Si on comprend bien ce mécanisme, on comprend aussi que toute atteinte nouvelle, qu'elle intéresse l'une ou l'autre des voies afférentes (voie somatique ou voie viscérale), ne fait qu'amplifier la douleur ressentie aux muscles ou encore « à l'intérieur » du corps. Par atteinte nouvelle on entend tout traumatisme, infection, phénomène inflammatoire, par exemple.

La cible actuelle de la recherche médicale est donc la corne dorsale de la moelle épinière et les centres supérieurs (tronc cérébral et cerveau). La rationnelle est la suivante : si on peut modifier ou normaliser les mécanismes au niveau de la moelle épinière et stimuler les mécanismes qui modulent la douleur (les cidns), il sera possible de contrôler les douleurs musculaires mais aussi les douleurs viscérales. Plusieurs groupes de chercheurs s'affairent actuellement à découvrir les mécanismes moléculaires de cette sensibilisation spinale mais également à identifier de nouvelles molécules pour renverser le processus de sensibilisation. Une fois ces recherches réalisées, de nouveaux essais cliniques auront lieu et devront tenir compte des différents sous-groupes de patients.

Références :

1. 1. Marchand S, Le phénomène de la douleur, Chenelière/McGraw-Hill, 1998.
2. 2. Kosek E, Ekholm J, Hansson P, Increased Pressure Pain Sensibility in Fibromyalgia Patients is Located Deep to the Skin But Not Restricted to Muscle Pain, 1995, 63(3):335:339.
3. 3. Julien N., Arsenault P, Marchand S, Deficits of Endogenous Pain Inhibitory Mechanisms in Fibromyalgia Soumis a Pain.
4. 4. Staud R, Vierck CJ., Cannon RL, Mauderli AP, Price DD, Abnormal Sensitization and Temporal Summation of Second Pain (Wind-Up) in Patients with Fybromyalgia Syndrome, Pain 2001, 91(1-2):165-75.
5. 5. Fields HL. Pain. New-York. McGraw-Hill Book Company, 1987